Negativa de Plano de Saúde: Advogado de Direito Médico em Ribeirão Preto Explica Seu Direito
- Willians Bruno Vieira
- 2 de jul.
- 7 min de leitura
Receber uma negativa do plano de saúde para uma cirurgia, exame ou tratamento essencial é, sem dúvida, um dos momentos mais angustiantes para um paciente e sua família.
A sensação de desamparo somada à preocupação com a saúde pode ser avassaladora.
Contudo, é fundamental que você saiba: uma negativa não é o fim da linha. Na verdade, em muitos casos, ela é uma prática indevida que pode e deve ser revertida.
Neste guia completo, eu, como advogado de direito médico e hospitalar em Ribeirão Preto, irei detalhar o passo a passo exato para você contestar essa decisão e garantir o seu direito à saúde.
Meu objetivo é traduzir o "juridiquês" em uma linguagem clara e acessível, mostrando o caminho para proteger o bem mais valioso que você possui: sua vida.
O que é considerada uma negativa do plano de saúde?
Muitos beneficiários acreditam que a negativa é apenas um "não" formal do plano de saúde.
Contudo, do ponto de vista jurídico, o conceito é mais amplo e conhecer suas formas é o primeiro passo para se defender.
Uma negativa, na prática, é qualquer ato ou omissão da operadora que impeça o seu acesso a um serviço de saúde coberto e indicado pelo seu médico.
É uma barreira indevida entre você e seu tratamento, e ela pode se manifestar de duas maneiras distintas, mas igualmente questionáveis.
Vejamos abaixo:
Negativa expressa vs. negativa tácita (silêncio do plano)
Compreender a diferença entre essas duas formas de recusa é fundamental, pois ambas garantem a você o direito de buscar uma solução.
Negativa Expressa: Esta é a forma mais conhecida. Ocorre quando o plano de saúde comunica formalmente, seja por e-mail, aplicativo ou carta, que não irá autorizar o procedimento solicitado. Conforme a Resolução Normativa nº 395 da ANS, essa comunicação deve ser clara, conter o motivo da recusa e ser baseada em uma cláusula contratual ou dispositivo legal. A ausência de uma justificativa plausível já é, por si só, um forte indício de abusividade.
Negativa Tácita (o silêncio): Esta é uma forma mais sutil, porém igualmente ilegal, de recusa. A negativa tácita acontece quando a operadora simplesmente ignora o seu pedido e não oferece uma resposta dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS. O silêncio do plano de saúde não é uma simples demora; a lei o interpreta como uma recusa velada. A ausência de resposta é, para todos os efeitos legais, um "não", e autoriza o beneficiário a tomar as medidas cabíveis como se tivesse recebido uma negativa expressa.
Principais motivos de recusa utilizados pelos convênios
Como advogado especialista em direito médico em Ribeirão Preto, identifico que as justificativas das operadoras frequentemente se repetem. É crucial que você as conheça para não aceitá-las passivamente, pois muitas são consideradas ilegais ou abusivas pela Justiça. As mais comuns são:
Alegação de que o procedimento não consta no Rol da ANS: Este é, de longe, o argumento mais utilizado. Contudo, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou o entendimento de que o Rol da ANS serve como uma lista de cobertura mínima obrigatória, ou seja, é um rol exemplificativo. Se o tratamento, mesmo fora da lista, possui eficácia comprovada e foi indicado pelo médico como a melhor opção, a recusa é considerada indevida.
Alegação de "tratamento experimental": Muitas vezes, o plano classifica como "experimental" tratamentos já consagrados na comunidade médica, apenas por serem mais modernos ou de alto custo. Se o medicamento ou terapia possui registro na ANVISA e respaldo científico, essa justificativa não se sustenta.
Alegação de não cumprimento de carências: Embora a carência seja legal, seu uso é limitado. Em situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência que pode ser exigido é de 24 horas, conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98). Negar um atendimento emergencial alegando carências contratuais é uma prática ilegal.
Alegação de doença preexistente: Para que uma doença seja considerada preexistente, a operadora precisa provar que o beneficiário tinha conhecimento prévio da condição e omitiu a informação de má-fé no momento da contratação. Além disso, mesmo para doenças preexistentes, após 24 meses de contrato, a cobertura se torna integral.
Fique ligado no conteúdo abaixo, clique e saiba mais:
Meu plano de saúde negou. Quais são os meus direitos?
Agora que você entende o que é uma negativa, é hora de focar no mais importante: o poder que a lei lhe confere.
A relação entre você e o plano de saúde é uma relação de consumo e, portanto, é protegida pelo Código de Defesa do Consumidor, além de toda a legislação específica da saúde.
Seus direitos são sólidos e claros.
O rol da ANS e a sua cobertura mínima obrigatória
Como mencionado, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é o principal campo de batalha. É essencial que você entenda de uma vez por todas: o Rol da ANS não é um limite para os seus direitos.
Pense nele como o piso, não o teto. Ele representa a lista mínima que todo e qualquer plano de saúde no Brasil é obrigado a cobrir.
A própria lei e a jurisprudência majoritária dos tribunais, inclusive do Tribunal de Justiça de São Paulo, que atende a comarca de Ribeirão Preto, entendem que:
Se a doença tem cobertura contratual, todos os tratamentos necessários para combatê-la, sejam eles novos ou antigos, estando ou não no Rol, devem ser cobertos.
Portanto, a exclusão de um tratamento indicado pelo médico sob o único argumento de não estar no Rol da ANS é uma prática que tem sido consistentemente revertida na Justiça.
A importância do laudo médico detalhado
O laudo médico é o fator principal, caso se tenha uma negativa do plano de saúde. Logo, ele é a prova técnica e científica que materializa o seu direito.
Ademais, um bom laudo médico transforma um pedido administrativo em uma ordem judicial. Assim, ele deve ser mais do que uma simples receita; ele é um relatório completo que deve conter:
Diagnóstico claro com o respectivo CID (Classificação Internacional de Doenças).
Indicação precisa do tratamento, exame, medicamento ou cirurgia.
Justificativa detalhada explicando por que aquele tratamento específico é o mais adequado para o seu caso, em detrimento de outras alternativas.
Declaração de urgência ou emergência, se aplicável.
Apontamento dos riscos concretos para a sua saúde ou vida em caso de não realização do procedimento no tempo certo.
Portanto, este documento, assinado por seu médico, é a palavra final do ponto de vista técnico. Ou seja, um juiz dará muito mais peso à indicação de um especialista que acompanha o seu caso do que à recusa administrativa de um auditor do plano de saúde.
Passo a passo: o que fazer após receber uma negativa em Ribeirão Preto
Contato formal com a ouvidoria do plano de saúde
Primeiramente, antes de qualquer medida externa, o primeiro passo é formalizar sua insatisfação dentro da própria operadora. Assim, não basta apenas o contato telefônico inicial.
Ou seja, você deve registrar uma reclamação formal na ouvidoria do seu plano de saúde.
Como fazer isso corretamente:
Seja Objetivo: Descreva o ocorrido de forma clara, mencionando o procedimento negado e o número do protocolo da solicitação inicial.
Anote Tudo: Guarde o novo número de protocolo gerado pela ouvidoria. Este número é a prova de que você tentou resolver a questão administrativamente, o que é muito importante para futuras ações.
Peça a Negativa por Escrito: A operadora é obrigada, conforme a Resolução Normativa nº 395 da ANS, a fornecer a negativa por escrito, com uma justificativa clara e baseada na lei ou no contrato. Este documento é uma peça-chave.
Este ato inicial, embora pareça simples, cria um registro formal indispensável para as próximas etapas.
Reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
Se a ouvidoria não resolver o problema ou não responder no prazo (geralmente 5 dias úteis), o próximo passo é levar o caso à ANS, o órgão que regula os planos de saúde no Brasil.
A reclamação na ANS pode ser feita online ou por telefone e funciona como uma mediação.
A agência notificará a operadora, que terá um prazo para apresentar uma solução. Embora nem sempre resolva em definitivo, a reclamação na ANS serve para dois propósitos importantes:
Pressionar a Operadora: Muitas vezes, para evitar multas e sanções da agência, o plano de saúde reconsidera a negativa.
Gerar Histórico: Assim como o protocolo da ouvidoria, o registro na ANS fortalece sua posição, demonstrando que você esgotou as vias amigáveis antes de buscar a Justiça.
Por último, caso realmente não consiga uma solução de forma amigável, o próximo passo será recorrer ao um advogado especialista em Direito Médico e Hospitalar.
O objetivo da orientação jurídica é analisar a melhor forma de buscar uma solução para o seu caso, veja abaixo.
Procurando um advogado especialista em direito médico e hospitalar
Quando a saúde não pode esperar e as respostas administrativas são lentas ou ineficazes, a via judicial se torna não apenas uma opção, mas uma necessidade.
E neste ponto, a escolha do profissional é decisiva. A atuação do advogado especialista é a força motriz que transforma a negativa em autorização.
Ele utiliza ferramentas jurídicas específicas para garantir que o direito à saúde, previsto na Constituição Federal, prevaleça sobre os interesses comerciais da operadora.
A principal ferramenta para casos de urgência é a ação judicial com pedido de liminar. Em outras palavras, é um pedido para que o juiz analise o caso de forma prioritária e determine, em caráter de urgência, que o plano de saúde autorize e custeie o procedimento imediatamente, antes mesmo do fim do processo.
Fundamento: Baseia-se na demonstração de dois fatores: a probabilidade do direito (a indicação médica clara) e o perigo de dano (o risco que a demora representa para a saúde ou a vida do paciente).
Agilidade: Uma liminar pode ser concedida em questão de horas ou poucos dias (normalmente de 24 a 72 horas), sendo uma resposta rápida para quem não pode esperar. A experiência do advogado especialista é vital para formular o pedido de forma robusta e convincente para o juiz.
Essa medida se ampara no entendimento de que cláusulas contratuais que limitam ou excluem tratamentos indicados por um médico são consideradas abusivas, conforme o Código de Defesa do Consumidor (art. 51, IV).
A análise de um pedido liminar é prioritária. Embora não exista um prazo fixo, a prática demonstra que, em casos de urgência comprovada (risco à vida ou de dano irreparável), os juízes em todo o estado de São Paulo costumam decidir em 24 a 72 horas após o protocolo da ação.
Um advogado especialista em direito médico e hospitalar, conhece as particularidades dos contratos, as últimas decisões judiciais e, principalmente, a urgência que seu caso demanda.
Ele não está apenas familiarizado com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), mas domina a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e todas as resoluções da ANS, garantindo uma defesa técnica e precisa dos seus direitos.
Agora que você já sabe dos seus direitos, procure um profissional especializado na área.
Comentários